Grundsätzlich gilt: Rheumatische Erkrankungen sind zwar nicht heilbar, aber mit den modernen Medikamenten so gut behandelbar, dass Sie als Betroffene meist einen normalen Alltag mit guter Lebensqualität führen können und Schäden an den Gelenken verhindert werden. Das ist das Ziel der modernen antirheumatischen Therapie, das auch wir verfolgen. Die entsprechende Ausbildung hierfür besitzen nur Rheumatologen. Hausärzte, Internisten oder Orthopäden verfügen über diese Kenntnisse meist nicht.
Eine Standardtherapie gibt es nicht. Zur Behandlung sind verschiedene Medikamente verfügbar, die sich in ihrer Wirkstärke auf das Immunsystem unterscheiden und je nach Ausprägung („Aktivität“) der Erkrankung eingesetzt werden. Im Verlauf der Erkrankung kann es erforderlich sein, dass Medikamente hinzugefügt oder umgestellt werden müssen. Auch eine Beendigung der Therapie kann möglich sein. Dazu sollte die Erkrankung in regelmäßigen Abständen von einem rheumatologisch erfahrenen Internisten auf ihre Aktivität hin überprüft und die Therapie in diesem Sinne fortlaufend auf ihre Effektivität und Notwendigkeit angepasst werden.
Haut- und Gelenkentzündungen sind eine typische Ausprägung rheumatologischer Erkrankungen
Im Folgenden sollen die verfügbaren Medikamente kurz vorgestellt werden:
Im Anfangsstadium entzündlicher Gelenkerkrankungen oder bei leichten Verläufen werden meist so genannte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt. Die am häufigsten verwendeten Präparate sind Diclofenac, Ibuprofen und Indometacin. Sie wirken lokal entzündungshemmend und vor allem schmerzstillend. Bei den Spondylarthritiden (entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen) sind sie meist auf Dauer sogar fester Bestandteil der Standardtherapie. COX-2-Hemmer kann man als Weiterentwicklung der NSAR bezeichnen. Hinsichtlich ihrer Effektivität sind sie diesen vergleichbar, wobei die therapeutische Wirksamkeit der einzelnen Substanzen beider Gruppen individuell sehr unterschiedlich ist.
Der schnellste Behandlungseffekt bei ausgeprägten Gelenkentzündungen im Anfangsstadium, akuten Schüben oder schweren lebensbedrohlichen Systemerkrankungen wird heute nach wie vor durch Cortison erreicht. Da die Wirkung innerhalb kürzester Zeit (Stunden bis Tage) einsetzt, ist sie für die rheumatologische Therapie unverzichtbar. Aufgrund von zahlreichen, nachteiligen Berichten in der Laienpresse werden wahrscheinlich keinem anderen Medikament soviel unberechtigte Vorurteile entgegengebracht. Cortison in der Hand erfahrener Rheumatologen ist dagegen ein sicheres Medikament, dessen positiver Effekt die schädigenden Auswirkungen der Erkrankung deutlich überwiegt. Die Cortisongabe erfolgt in der Regel systemisch, also in Tablettenform oder intravenös. Zusätzlich hat es als direkte Injektion in entzündete Gelenke den Vorteil, dass es nur an der betroffenen Stelle wirkt, ohne den Körper durch längere Therapie zu belasten. Da eine Osteoporose auch mit niedrigen Dosen bei längerer Therapie auftreten würde, ist es wichtig, vorbeugend mit Calcium und Vitamin D zu behandeln.
Die eigentliche Therapie vieler rheumatischer Erkrankungen besteht jedoch in deutlich effektiveren, langwirksamen Antirheumatika. Diese so genannten Basistherapeutika wirken nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen bis Monaten. Ihr Vorteil liegt im „cortisonsparenden“ Effekt und in der Langzeitwirkung, die eine Gelenkzerstörung aufhält. Zur Gruppe der Basistherapeutika gehören die Antimalariamittel, Sulfasalzin, Methotrexat und Leflunomid sowie Ciclosporin, das seit einiger Zeit eine Art Renaissance erlebt. Als Standard bei den gelenkrheumatischen Erkrankungen wird heutzutage Methotrexat (kurz MTX) am häufigsten eingesetzt. Als Gegenspieler von Folsäure, das bei der Zellteilung eine wichtige Rolle spielt, hemmt es die Vermehrung der Entzündungszellen. Daher kann zur Aufhebung von Nebenwirkungen (Übelkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel etc. oder Leberwertanstieg) Folsäure in einer Dosis von 5–10 mg am Tag nach MTX eingenommen werden. Modernere Therapiestrategien zielen inzwischen darauf ab, mehrere Medikamente für eine höhere Wirkung miteinander zu kombinieren wie z. B. Methotrexat mit Leflunomid oder mit Ciclosporin.
Systemerkrankungen werden in der Regel ebenfalls mit diesen Medikamenten, in Kombination mit Cortison, behandelt. Bei schweren, lebensbedrohlichen Verlaufsformen muss Cyclophosphamid, das aus der Krebstherapie stammt, eingesetzt werden.
Wenn die Erkrankung auf Basistherapeutika nicht anspricht, werden seit einigen Jahren so genannte Biologika eingesetzt. Biologika sind Antikörper oder veränderte körpereigene Eiweißstoffe, die den Entzündungsprozess im Gelenk hemmen, indem sie entzündungsfördernde Botenstoffe (Zytokine) entfernen. Dadurch kommt letztendlich die Entzündung im Gelenk zum Erliegen. Als wichtigste Vertreter sind die TNF-Alphablocker bekannt, die das Zytokin „Tumor-Nekrosefaktor-alpha“ (kurz TNF-α) ausschalten. Weitere neue Therapien (z.B. Rituximab und Abatacept) zielen inzwischen auf die Zerstörung von Immunzellen, die den Entzündungsprozess antreiben. Ungeklärtes Problem dieser Medikamente ist seit Jahren, dass ein vollständiger Überblick über die möglichen Nebenwirkungen bei langjähriger Anwendung noch fehlt und diese Therapieformen noch immer extrem teuer sind.
© Text: Dr. med. Sven Weidner (2007/2009)
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Rheumatologische Schwerpunktpraxis am Feuersee
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